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医保局发文，影响所有药企

发布时间：2022-02

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 三年实现全覆盖

近日，国家医保局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，宣布计划从2022到2024年全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。

文件强调，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

DRG即按疾病诊断相关分组付费，将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的疾病组。在此基础上，医保基金不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）一项一项支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行打包支付。

 DIP即按病种分值付费，是以历史数据为基础，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数，再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额。

 总的来说，两者都是通过先付费的模式，要求医院使用更加有效的方式诊疗。如果医院的费用花超了，由医院自己承担，节余了，也归医院所有，倒逼医院精细化管理，合理使用医保资金。

 两者的不同之处在于，DIP更加注重对大数据的应用，管理成本更低，耗费的时间更短，效率更高，推行难度相对较低。

医保基金的支付方式直接决定着医院的对诊疗项目的态度，DRG/DIP支付方式改革从试点正式走向全国，意味着整个医疗市场从准入到临床使用再到医保报销背后的逻辑都将被重新定义。

 文件显示，将从统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面分阶段实现DRG/DIP支付方式全面覆盖。

这种分阶段进行的方式使得改革更容易推进，也意味着首批进行改革的地区和病种相关市场将最先受到影响，后改革的会有更多的喘息空间。不过基本趋势已经明确，改变迟早会发生。

 统筹地区方面，要求在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。以此实现2025年全面覆盖的目标。

 统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，需按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。

虽然说从规定来看，统筹地区和医疗机构第一年的任务量比较重，但是考虑到以往试点已经有一定基础，因此也不必过多焦虑。

 统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。

 统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。

与覆盖面相反的是，病种和医保基金的支付改革进度安排则是完成速度越来越快，因此或许越往后市场的压力会越大。

02

药企如何应对

到了2020年10月，国家医保局又颁发了《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》，引入DIP的概念。据梳理，DIP试点覆盖了27个省71个城市，方案要求2021年底前全部试点地区进入实际付费阶段。

早在2018年底，国家医保局刚成立不久就正式启动DRG付费准备工作，并于2019年5月公布29个省30个国家试点城市名单。

经过了将近三年的试点，医保局终于决定将DRG/DIP付费方式改革推向全国。对于全国各级医院来说，这一文件无疑将带来翻天覆地的变化，而位于产业链上游的药企，经营逻辑也需要进行相应的调整。

 相比控制药占比、限制辅助用药等政策，DRG/DIP将成为更加有效的控费手段，性价比成为医疗机构做决定的首要考虑因素。这一背景下，预计辅助用药市场将进一步萎缩，一些临床疗效并不明确的药物会加速退出市场。

 想要在新的市场环境下站稳脚跟，药企从推广到研发都需要进行一定的转变。

 对于已有产品，药企需要进行真实数据研究来在医院面前提供足够的证据为自家产品站台，在研发新产品时也需要注意新产品的临床价值。

 和市场现有品种相比，新产品的安全性和有效性是否有所提高，治疗费用能否进一步压缩是后续入院的关键。在此基础上，一些临床尚未解决的需求将成为研发的重点领域。

 在DRG/DIP引导下，医院有更强更直接的动力筛选最优质的产品，药企也需要注重产品药物经济学指数的提升，并学会将自身优势展现在医疗机构面前。

因此，除研发外，药企的市场推广的思路也需要转变。

 如果说，传统医药代表只是介绍产品的基本信息，未来的医药推广人员要搞懂DRG/DIP的相关名词，在与医生沟通时结合考核评价的指标，介绍为什么自己所推广的产品在整个疗法中性价比更高。

 这对医药代表们提出了新的要求，只是了解自家产品已经远远不够，还要在整个市场情况、医保费用计算等方面补课。“推广润滑剂”失效后，医药代表也将进一步回归职业的根本，医药推广的专业度进一步提升。

这未尝不是一件好事，在带量采购常态化开展，各大药企纷纷裁撤销售代表的时代背景下，新要求也意味着新需求和新机会。

对于药企来说，储备符合新时代要求的推广人才是下一步工作的重点，处在被淘汰边缘的医药代表或许也可以从这里找到新的发展空间。

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